Medecin Expert
Le guide de l'Expertise Médicale et du Médecin Expert

Expertise en assurance

L'expert est mandaté par la société d'assurance, dans le cadre d'un contrat. Le Médecin de la compagnie a un rôle de contrôle. Il est choisi soit sur une liste de médecins agréés, soit sur liste d'expert judiciaire,ou par l'intermédiaire d'association (AMEDOC, AMCAP...).

Il devra évaluer les conséquences d'un état de santé ou d'un dommage corporel, la réalité d'une pathologie et sa corrélation logique sur la durée acceptable d'ITT.

Il ne s'agit en aucun cas d'un examen amiable contradictoire (à savoir : le médecin traitant pourra de toute façon obtenir une copie du rapport par l'intermédiaire du conseil médical d'assurance, sur demande conjointe de son patient)

Les recours

- Amiable contradictoire
- Judiciaire

Liens connexes

 

Loi tendant à l'amélioration de la situation des victimes d'accidents de la circulation et à l'accélération des procédures d'indemnisation
http://www.legifrance.gouv.fr/texteconsolide/AHEAB.htm

 

Certains événements peuvent amener une personne à être examinée par un expert médical (indemnisation des conséquences d'un accident corporel, litige avec un assureur concernant le versement d'indemnités journalières ou de capitaux invalidité, etc). Il existe cependant différents types d'expertise médicale. Il est donc nécessaire d'opérer une distinction entre elles car selon leur nature, il sera plus ou moins possible d'en contester les conclusions. Morgan LE BOT-BARONI - 06/04/2006 Mise à jour le 27/04/2006
http://www.macsf.fr/legroupe/docmacsf/docmacsf_4120

 

Auteur : Professeur B. Proust, professeur de médecine légale au CHU de Rouen Ce thème, choisi par le bureau de l'AMEDOC, m'a laissé quelque peu perplexe quand Antoine Rogier m'a demandé de le traiter, car tout a été dit ou écrit sur ce sujet, depuis longtemps ... Et pourtant, ce thème passionne encore si j'en crois les éditoriaux, les billets d'humeur et les tribunes libres de nombreuses revues qui conduisent une dialectique effrénée. A trop en parler, cela devient suspect ... ce qui explique la présence à mes côtés du Président du Conseil régional de l'ordre des médecins et d'un brillant avocat, ancien bâtonnier. Avant d'analyser le concept d'indépendance, ses différentes facettes, en particulier ses dimensions professionnelle, économique et intellectuelle, il faut peut-être rappeler le rôle des médecins experts dans le domaine de l'évaluation du dommage corporel Sur le journal des accidents et des catasrtophes
http://www.jac.cerdacc.uha.fr/internet/recherche/Jcerdacc.nsf/NomUnique/FGEI-55EHUJ

 

Les assureurs ont besoin d'informations médicales, notamment dans les trois circonstances suivantes : • lors de la conclusion d'un contrat d'assurance vie, il s'agit d'évaluer le plus sûrement possible le risque à couvrir en fonction de l'état de santé du souscripteur (déclaration de santé et si nécessaire bilan médical , article 112-3 du code des assurances) • lors du règlement, à la suite d'un accident, d'un dommage corporel, il s'agit d'estimer le préjudice découlant d'une invalidité ou d'un décès • lors du versement à des ayant droits d'un capital décès, il s'agit de déterminer la cause de ce décès
http://www.ligue-cancer.asso.fr/article.php3?id_article=108

 

Guide de l'expert à l'attention des professionnels de santé réalisant des expertises médico-légales à la demande de la société d'assurance automobile du Québec : Encore une fois les canadiens ont des années d'avance ; un document de base.
http://www.saaq.qc.ca/publications/victime/guide_expert.pdf

 

I. Problèmes posés par la saisine du médecin expert a) Le juge n'est plus dessaisi par la décision qui ordonne une mesure d'instruction (art. 153 du Nouveau Code de Procédure Civile). Il est donc chargé du contrôle procédural des opérations d'expertise. Le jugement ou l'arrêt qui nomment l'expert permettent l'organisation de la mesure d'instruction ; le secrétariat de la juridiction le notifie à l'expert qui a accepté la mission en la forme d'une copie transmise par lettre simple (art. 264, alinéa 1 du N.C.P.). Par ailleurs, le greffier va informer par la suite l'expert
http://www.univ-reims.fr/gallery_files/site/1/90/1129/1384/1536/1577/1584.pdf

 

BAREME D’INVALIDITE PERMANENTE ANNEXE AUX CONDITIONS GÉNÉRALES -PA CG 01 03 TETE Aliénation mentale totale et incurable : 100% Perte complète de la vision des deux yeux 100% Perte complète de la vision d’un oeil 30% Réduction de l’acuité visuelle, pour chaque 1/10e perdu après 4/10e 2% ....
http://www.letapedutour.com/2005/docs/assurance_04.doc

 

Cette convention est en application depuis le 1er avril 2002. Elle pose le principe du recours à l'expertise médicale afin d'évaluer le dommage corporel. Pour les blessures légères, elle admet l'examen du dossier sur pièces. Tous les critères suivants doivent être réunis : - hospitalisation < ou = à 3 jours, - ITT < ou = à 20 jours, - absence d'IPP, - Souffrances Endurées < ou = à 2/7, - absence de Dommage Esthétique.
http://www.cultureco.com/forum/viewtopic_23723.html

 

Le secret médical est fait pour protéger les intérêts légitimes des malades, non pour les empêcher de bénéficier des avantages qu’ils demandent, comme la souscription d’une assurance, ni pour les faire profiter d’avantages indus. L’appréciation de ces intérêts doit guider le médecin traitant comme le médecin d’assurances pour échanger, à la demande du patient ou de ses ayants droit, les informations, « pertinentes, adéquates et non excessives », afin de leur permettre de bénéficier des justes avantages du contrat d’assurance. Il s’agit de l’accès régulier de l’assuré à ce contrat puis du versement légitime de prestations à lui-même ou à ses ayants droit, conformément aux dispositions contractuellement souscrites.F. GAZIER, B. HOERNI
http://www.web.ordre.medecin.fr/rapport/secretassurancehoerni.pdf

 

Le contrat d'assurance garantissant en cas d'incapacité totale de travail, avant la mise à la retraite ou à la préretraite de l'assuré, la prise en charge des échéances dues par l'emprunter au titre des capitaux assurés, stipule que l'assuré est en état d'incapacité totale de travail, lorsque, à l'expiration d'une période d'interruption continue d'activité de 90 jours, il se trouve dans l'impossibilité d'exercer une quelconque activité rémunérée survenant en cours d'assurance.
http://www.echos-judiciaires.com/contrat-d-assurance-la-notion-d-incapacite-totale-de-travail-j153-a1110.html

 

Son application en matière de dommage corporel, vue par un assureur / Le dommage corporel est l’un des domaines du droit dans lequel la notion de temps est prise en compte de façon particulière. Une analyse des techniques d’indemnisation utilisées en France démontre à quel point la notion de réparation intégrale n’est qu’un principe[1] qui se voit la plupart du temps contredit par son application concrète. Nous limiterons notre examen aux victimes dont le règlement ne solde pas leur compte avec le fait dommageable. Ce sont toutes celles qui, après liquidation du préjudice, continueront à recevoir des soins ou auront besoin de tierces personnes. Nous examinerons la façon dont ces préjudices futurs sont évalués puis liquidés avant de voir ce qui peut se passer en cas de modification de la situation. Cette mise à nu devrait conduire à voir comment faire coïncider « principes » et « pratique ». Une comparaison avec d’autres conceptions de la notion de temps dans l’indemnisation du
http://www.courdecassation.fr/formation_br_4/2007_2254/intervention_m._pechinot_9823.html

 

Le droit jurisprudentiel français a connu une évolution marquante en 2004 dans le domaine de l’adaptation de la réparation du préjudice corporel aux évolutions de la situation de la victime : la 2ème chambre civile de la Cour de Cassation a en effet admis le 19 février 2004 que l’apparition d’un préjudice économique nouveau, indépendant de l’état séquellaire de la victime, qui n’avait pas été pris en compte par le premier jugement, peut faire l’objet d’une nouvelle indemnisation supplémentaire. A la différence du droit français, le droit américain est traditionnellement hermétique à toute nouvelle saisine des tribunaux, que ce soit en cas d’aggravation de l’état séquellaire de la victime ou en cas d’aggravation de sa situation. La réparation du préjudice corporel en droit américain est ainsi fixée une fois pour toutes par le juge à l’issue du procès en responsabilité civile. Cette décision porte à la fois sur le montant des dommages d’ores et déjà subis par la victime jusqu’à la d
http://www.courdecassation.fr/IMG/File/pdf_2007/cycle_assurance_2007/25-01-2007/25-01-2007_blumrosen.pdf

 

A. Préparation de l’expertise et examen : 1 / contact avec la victime 2 / dossier médical 3 / situtation personnelle et professionnelle ... Les 20 points la mission d'expertise d'assurance vue par l'AREDOC
http://www.aredoc.com/mission_2006.pdf

 

Les médecins sont très souvent sollicités en vue de la rédaction de certificats demandés par les assureurs. Le Conseil national de l'Ordre des médecins a de nombreuses fois émis des recommandations sur ce sujet au travers de rapports qui sont encore d'actualité (citons : Pr. Bernard HOERNI, M. François GAZIER, 9 octobre 1998 et Robert SAURY, 14 avril 2000 ). Cependant la difficulté du sujet et les évolutions récentes de la législation, en particulier la loi n°2002-303 du 4 mars 2002, ainsi que la jurisprudence justifient un nouvel examen de la situation et, peut-être, quelques mises au point pratiques.Dr. François Stéfani, 20 sep 2007.
http://www.conseil-national.medecin.fr/index.php?url=rapport/article.php&id=82

 

Par Jacques Gasser Département de psychiatrie du CHUV, Suisse. * Principe de base • L’assurance accident alloue des prestations à son assuré si ce dernier est : – victime d’atteintes à la santé – qui résultent d’un accident – dans un lien de causalité avec l’événement déclencheur * Définition de l’accident dans la Loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA): est réputé accident toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique, mentale ou psychique ou qui entraîne la mort. Cours de psychiatrie légale - Faculté de droit et des sciences criminelles, UNIL,décembre 2006
http://www.unil.ch/webdav/site/fbm/shared/psyleg/l-expertise-psychiatrique-pour-assurance-accident-9p.pdf

 

ASSOCIATION FRANÇAISE DE L’ASSURANCE, Avril 2008 : Les propositions du présent Livre blanc ont été émises dans une logique de cohérence. Nos réflexions, indissociables les unes des autres, ne peuvent cependant prospérer sans être partagées par l’ensemble des acteurs de la réparation du dommage corporel. Pour un traitement équitable des victimes de dommages corporels 1. L’adoption généralisée de la nomenclature des postes de préjudices, clairement définis, garantirait une prise en compte intégrale de tous les postes de préjudices de la victime tout en préservant la sécurité juridique. 2. La multiplicité des missions d’expertise est, non seulement, incomprise par les victimes, mais également contraire au principe d’égalité de traitement de ces dernières. Des missions officielles par typologie de dommages corporels applicables à l’évaluation en droit commun et compréhensibles pour les victimes permettraient de remédier à cette situation. ... Les 13 propositions de la FFSA.Dr ATLANI
http://www.ffsa.fr/webffsa/portailffsa.nsf/html/livreblancaccidcorpoavril2008/$file/Livreblanccorporeldef.pdf

 

Au-delà de la justice, faut-il considérer que pour recevoir la qualification de juste, cette indemnisation doit également répondre à des critères de justesse ? La justesse des indemnités implique que celles-ci soient précises et transparentes. Tel n’est cependant pas le reflet de la situation actuelle en France. En effet, le législateur et la jurisprudence ont privilégié à celle-ci la liberté pour les magistrats de fixer le niveau de l’indemnisation. C’est ainsi que, dans un souci de personnaliser au mieux l’indemnisation des dommages corporels, les juges disposent d’un libre arbitre pour déterminer le montant des indemnités qui seront allouées à la victime.
http://www.lapartderisque.fr/spip.php?article405

 

... par l’assurance de responsabilité / On sait que l’assurance repose sur la qualité de calcul statistique qui permet de déterminer les coûts futurs des risques mutualisés. Cela implique la permanence des facteurs pris en compte pour ce calcul ou tout au moins une prévisibilité quantifiable de leur évolution entre le moment où la cotisation est perçue et celui où le risque se réalise et donne lieu à indemnisation. Il en résulte deux points sur lesquels les assureurs ont particulièrement insisté ces dernières années : - le risque de développement est par nature inassurable : il n’y a pas de prévision statistique possible pour un risque dont on ne peut ni déterminer la probabilité d’occurrence, ni quantifier les conséquences de son hypothétique réalisation ; - la sécurité juridique est indispensable au bon fonctionnement de l’assurance de responsabilité ...
http://www.lapartderisque.fr/spip.php?article380

 

Point 19 Répercussions des séquelles • Activités professionnelles : Lorsque la victime, ou son représentant légal, fait état d’une répercussion dans l’exercice de ses activités professionnelles ou d’une modification de la formation prévue ou de son abandon (s’il s’agit d’un écolier, d’un étudiant ou d’un élève en cours de formation professionnelle), émettre un avis motivé en discutant son imputabilité à l’accident, aux lésions et aux séquelles retenues.
http://www.aredoc.com/documents/Mission Troubles Locomoteurs Graves.pdf

 

c. proposer une nouvelle date de consolidation ; d. fixer par référence à la dernière édition du « Barème indicatif d’évaluation des taux d’incapacité en droit commun », publié par le Concours Médical, le taux éventuel résultant d’une ou plusieurs Atteinte(s) permanente(s) à l’Intégrité Physique et Psychique (AIPP) persistant au moment de la consolidation, tous éléments confondus, c’est-à-dire résultant des séquelles traumatiques des lésions initiales et de l’état découlant de l’évolution de ces dernières ; e. indiquer quel était le taux précédent ; le fixer selon le même barème dans l’hypothèse où il aurait été déterminé selon des normes différentes ; f. en déduire par soustraction l’éventuel taux d’aggravation ;
http://www.aredoc.com/documents/la-mission-aggravation

 

Point 16 Perte d’autonomie : En cas de perte d’autonomie : • dresser un bilan situationnel en décrivant avec précision le déroulement d'une journée (sur 24 h), • préciser les besoins et les modalités de l’aide à la personne, nécessaires pour pallier l’impossibilité ou la difficulté d’effectuer les actes et gestes de la vie courante, que cette aide soit apportée par l’entourage ou par du personnel extérieur, • indiquer la fréquence éventuelle et la durée d'intervention de la personne affectée à cette aide, en précisant, pour ce qui concerne la personne extérieure, la qualification professionnelle éventuelle, • dire quels sont les moyens techniques palliatifs nécessaires au patient (appareillage, aide technique, véhicule aménagé...), • décrire les gênes engendrées par l'inadaptation du logement, étant entendu qu'il appartient à l'expert de se limiter à une description de l'environnement en question et aux difficultés qui en découlent. Concernant les séquelles neu
http://www.aredoc.com/documents/la-mission-traumatismes-craniens-graves

 

Bienvenue sur le nouveau site web de l’Association pour l’étude de la réparation du dommage corporel, organisme professionnel qui réunit assureurs, réassureurs et organismes communs aux assureurs des deux familles, le GEMA (Groupement des Entreprises Mutuelles d'Assurances) et la FFSA (Fédération Française des sociétés d’assurances) concernés par l'évaluation et la réparation du dommage corporel, quel qu'en soit le contexte. C’est aussi également un lieu privilégié de rencontre pour les médecins spécialistes de l'évaluation et de la réparation du dommage corporel, et d’information pour toute personne intéressée par ce domaine. Ce nouveau site plus moderne et plus didactique permet un accès plus facile aux dernières informations sur le dommage corporel et de télécharger ou de commander nos publications.
http://www.aredoc.com/

 

Rendu en assemblée plénière, sur conclusions conformes de l’avocat général lequel avait versé aux débats les éléments d’information produits sur cette question par la fédération bancaire française et des associations de consommateurs, cet arrêt revêt donc une autorité supérieure : Le banquier, qui propose à son client auquel il consent un prêt, d’adhérer au contrat d’assurance de groupe qu’il a souscrit à l’effet de garantir, en cas de survenance de divers risques, l’exécution de tout ou partie de ses engagements, est tenu de l’éclairer sur l’adéquation des risques couverts à sa situation personnelle d’emprunteur, la remise de la notice ne suffisant pas à satisfaire à cette obligation. Estimant que la banque avait manqué à son devoir d’information et de conseil en faisant adhérer l’emprunteur, exploitant agricole, à une assurance de groupe inadaptée, celui-ci l’a assignée en réparation du préjudice subi du fait de la situation de non-assurance.
http://avocat-grenoble-prejudice-corporel.com/category/jurisprudence-de-la-cour-de-cassation/

 

Les publications de l'AREDOC (association pour l'étude de la réparation du dommage corporel). Ce lien donne l'accès aux missions d'expertise diligentées par les sociétés d'assurances lors d'expertises suite à des accident de la voie publique, aggravation des séquelles de patients tétraplégiques par exemple.
http://www.aredoc.com/nos-publications

 

"La mission d'expertise médicale 2006 a été mise à jour en octobre 2009. Elle comporte des références précises aux dommages évalués par le médecin avec leur correspondance en matière indemnitaire selon la nomenclature Dintilhac. Elle tient en outre compte des observations formulées par des associations de victimes et l'INAVEM. Les commentaires accompagnant cette mission ont été adaptés. Information : les point 5 et 12 à 19 feront chacun d'entre eux l'objet de publication individuelle". http://www.aredoc.com/documents/b-commentaires-points-1-a-4.pdf http://www.aredoc.com/documents/c-commentaires-de-6-a-11.pdf
http://www.aredoc.com/a-mission-dexpertise-medicale-2006-mise-a-jour-2009.pdf

 

Société suisse de rhumatologie publie des lignes directrices pour l'expertise médicale des maladies rhumatismales et des séquelles rhumatismales : En 2004, la Société suisse de psychiatrie d’assurance a publié des lignes directrices pour l’expertise médicale des troubles psychiques [2] qui ont eu une grande résonance, et auxquelles le Tribunal fédéral des assurances se réfère désor- mais parfois dans ses arrêts [3]. A son tour, le groupe de travail «médecine d’assurance» de la Société suisse de rhumatologie publie des lignes directrices pour l’expertise médicale des maladies rhumatismales et des séquelles rhumatismales d’accidents, que nous présentons ici.
http://www.rheuma-net.ch/download/Content_filebase/AttachmentDocument/lignesdirectivesrhumatologie-accident.pdf

 

Lignes directrices de la Société suisse de psychiatrie d’assurance pour l’expertise médicale des troubles psychiques* ex :3. Les différents niveaux d’appréciation de la qualité d’une expertise On peut évaluer en premier lieu la qualité de la récolte et de la description des informations. A un niveau supérieur, on appréciera la qualité de l’intégration des informations recueillies dans un tableau global cohérent, puis l’aspect convaincant et complet de la discussion et enfin la clarté et la précision de la réponse aux questions posées. Quand des questions restent ouvertes ou si des contradictions n’ont pas pu être résolues, l’expert devrait le mentionner explicitement.
http://www.saez.ch/pdf/2004/2004-36/2004-36-622.PDF

 

MISSION 2006 MISE À JOUR EN 2009 Point 5 Les soins avant consolidation correspondant aux Dépenses de Santé Actuelles (DSA), Point 12 Les gênes temporaires constitutives d’un Déficit Fonctionnel Temporaire (DFT), Point 13 L’arrêt temporaire des activités professionnelles constitutif des Pertes de Gains Professionnels Actuels (PGPA), Point 14 Les souffrances endurées, Point 15 La consolidation, Point 16 Atteinte à l’Intégrité Physique et Psychique constitutive d’un Déficit Fonctionnel Permanent (DFP), Point 17 Le dommage esthétique constitutif du Préjudice Esthétique Permanent (PEP) et/ou Temporaire (PET), Point 18-1 Répercussions des séquelles sur les activités professionnelles constitutives des Pertes de Gains Professionnels Futurs (PGPF), de l’Incidence Professionnelle (IP), d’un Préjudice Scolaire Universitaire et de Formation (PSUF), ...
http://www.aredoc.com/points-5-et-12-a-19

 

Une proposition de loi visant à créer une liste nationale de médecins experts en dommages corporels a été déposée par le député Olivier Jardé (UMP), le 1er avril à l’Assemblée nationale. Établie par une commission ad hoc, cette liste unique de médecins serait sollicitée aussi bien dans le cadre de procédures amiables que contentieuses. Cette proposition s’inscrit dans la lignée de la proposition de Guy Lefrand (UMP) d’améliorer l’indemnisation des dommages corporels à la suite d’un accident de la circulation en créant notamment une base de données en matière d'indemnisation des préjudices corporels ainsi qu’une commission ad hoc. http://www.argusdelassurance.com/mediatheque/8/8/1/000007188.pdf
http://www.argusdelassurance.com/institutions/une-liste-de-medecins-experts-en-dommages-corporels.43382

 

Juridique : Retrouvez les principes de droit (responsabilité et assurances) nécessaires à la pratique des experts en évaluation du dommage corporel. Cette édition intègre les modifications 2009 des missions d’expertise (nomenclature Dintilhac) et la mission type d’expertise d’une victime d’accident médical devant les CRCI (CNAMed 2008). Technique : La pratique de l’expertise est analysée avec pragmatisme par des professionnels. La méthodologie est détaillée (imputabilité, consolidation, aggravation…) avec des explications accessibles à tous les publics. Pratique : L’ABC des termes médicaux décrypte le vocabulaire médical. Il aide les juristes à déterminer, au vu du rapport d’expertise, le dommage corporel. Les nombreux schémas et photos permettent de visualiser précisément les situations rencontrées. Public : juristes et praticiens de l’assurance, médecins-conseils et avocats.
http://www.argusdelassurance.com/les-editions-de-l-argus-de-l-assurance/precis-d-evaluation-du-dommage-corporel.40466